關注一:新農合推大病保險，納20類大病及并發病
2012年10月26日 17:13來源：大眾網
今天，山東省衛生廳發布《山東省新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作實施方案（試行）》，2013年1月1日山東省將啟動實施新農合大病保險工作，對國家確定的20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔超過上年度全省農村居民人均純收入部分的合規醫療費用補償比例不低于50%，重大疾病實行定點醫療機構確診制度，20類重大疾病并發其他疾病的，一并納入新農合大病保險補償。
大眾網濟南10月26日訊（記者趙新婷）今天，山東省衛生廳發布《山東省新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作實施方案（試行）》，2013年1月1日山東省將啟動實施新農合大病保險工作，對國家確定的20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔超過上年度全省農村居民人均純收入部分的合規醫療費用補償比例不低于50%，重大疾病實行定點醫療機構確診制度，20類重大疾病并發其他疾病的，一并納入新農合大病保險補償。
20類重大疾病及并發病一并納入大病保險補償
2013年1月1日啟動實施新農合大病保險工作，人均籌資15元，根據國家要求和我省重大疾病的發病率、住院率、醫療總費用、籌資及新農合政策范圍內保障水平等綜合因素確定20類重大疾病。具體病種如下：1、兒童白血病。指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病。2、兒童先天性心臟病。指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和其他復雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結核。指至少對異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機會性感染。指①細菌性感染，包括細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結腸癌。20、直腸癌。
重大疾病實行定點醫療機構確診制度，20類重大疾病并發其他疾病的，一并納入新農合大病保險補償。血友病須在省級新農合定點醫療機構確診，兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須在市級及以上新農合定點醫療機構確診，其他13類疾病須在縣級及以上新農合定點醫療機構確診。確診后，醫療機構要為大病患者出具診斷證明。未經相應定點醫療機構確診的大病患者不納入新農合大病保險補償范圍。大病患者須到具備診療條件的定點醫療機構治療，診療標準參照《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》和衛生部制定的臨床路徑執行。
合規費用超出8000元的部分補償不低于50%，個人最高年補償20萬
新農合大病保險補償的對象為患上述20類重大疾病的參合居民。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，同時享受新農合大病保險待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。新農合大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日入院或門診就醫的參合居民享受當年度新農合大病保險補償政策。
參合居民患大病發生的住院醫療費用或門診大病累計醫療費用，在新農合報銷后，大病保險對個人負擔費用中實際發生的、符合診療規范的、治療必需的、合理的醫療費用（合規醫療費用）再給予補償。合規醫療費用具體由省衛生行政部門會同承辦服務的商業保險機構組織專家研究確定。門診大病補償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。
2013年，20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔的合規醫療費用超出8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內（含8000元）的合規醫療費用給予一定比例補償，具體補償比例通過招標確定。2014年起，新農合大病保險補償比例由省衛生行政部門與承辦保險服務的商業保險機構通過競爭性談判或公開招標確定。
新農合報銷與新農合大病保險補償實行一站式即時結報
符合新農合大病保險補償范圍的參合居民在即時結報定點醫療機構住院治療的，出院結算實行新農合報銷與新農合大病保險補償一站式即時結報。參合居民在不能實行即時結報的定點醫療機構住院治療的，先到統籌地區新農合經辦機構辦理新農合報銷，再到商業保險經辦機構辦理新農合大病保險補償。
參合居民辦理新農合大病保險補償需要的材料包括：參合居民身份證或戶口簿原件、參合證（卡）原件、醫藥費用明細清單、出院小結及診斷證明、新農合報銷憑證、其他需提供的證明材料。參合居民新農合大病保險補償所需材料齊全的，商業保險經辦機構要即時辦理補償；材料不全的，由商業保險經辦機構一次性告知所需材料，最大限度的方便參合居民補償。
每年1月15日前將大病保險資金的80%撥付至商業保險機構
各統籌地區新農合經辦機構按照本地區參合人口數量和省確定的年度人均籌資標準核算當年度新農合大病保險資金額度，直接從新農合基金支出戶中列支。各統籌地區新農合經辦機構于每年 1月15日前將新農合大病保險資金的80%撥付至商業保險機構，剩余的20%經省衛生行政部門會同有關部門考核后于當年9月底前撥付。新農合大病保險資金財務列支和會計核算辦法按照新農合基金財務會計制度有關規定執行。
下一步，省衛生行政部門委托省級機關政府采購中心發布招標公告、組織商業保險機構報名投標，組織專家進行評標，招標確定商業保險機構。省衛生行政部門與中標的商業保險機構簽訂新農合大病保險服務協議，原則上3年為一個服務周期，協議中可對商業保險機構超額結余及政策性虧損建立相應的動態調整機制。
商業保險機構要按照省級衛生行政部門衛生信息化建設的有關標準和要求，組建全省及其分支機構新農合大病保險補償信息系統，實現省、市、縣三級網絡系統互聯互通，與省級衛生信息資源綜合平臺和統籌區域新農合信息平臺實現有效對接，共享新農合大病保險補償信息。
20類重大疾病及并發病一并納入大病保險補償
2013年1月1日啟動實施新農合大病保險工作，人均籌資15元，根據國家要求和我省重大疾病的發病率、住院率、醫療總費用、籌資及新農合政策范圍內保障水平等綜合因素確定20類重大疾病。具體病種如下：1、兒童白血病。指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病。2、兒童先天性心臟病。指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和其他復雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結核。指至少對異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機會性感染。指①細菌性感染，包括細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結腸癌。20、直腸癌。
重大疾病實行定點醫療機構確診制度，20類重大疾病并發其他疾病的，一并納入新農合大病保險補償。血友病須在省級新農合定點醫療機構確診，兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須在市級及以上新農合定點醫療機構確診，其他13類疾病須在縣級及以上新農合定點醫療機構確診。確診后，醫療機構要為大病患者出具診斷證明。未經相應定點醫療機構確診的大病患者不納入新農合大病保險補償范圍。大病患者須到具備診療條件的定點醫療機構治療，診療標準參照《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》和衛生部制定的臨床路徑執行。
合規費用超出8000元的部分補償不低于50%，個人最高年補償20萬
新農合大病保險補償的對象為患上述20類重大疾病的參合居民。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，同時享受新農合大病保險待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。新農合大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日入院或門診就醫的參合居民享受當年度新農合大病保險補償政策。
參合居民患大病發生的住院醫療費用或門診大病累計醫療費用，在新農合報銷后，大病保險對個人負擔費用中實際發生的、符合診療規范的、治療必需的、合理的醫療費用（合規醫療費用）再給予補償。合規醫療費用具體由省衛生行政部門會同承辦服務的商業保險機構組織專家研究確定。門診大病補償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。
2013年，20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔的合規醫療費用超出8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內（含8000元）的合規醫療費用給予一定比例補償，具體補償比例通過招標確定。2014年起，新農合大病保險補償比例由省衛生行政部門與承辦保險服務的商業保險機構通過競爭性談判或公開招標確定。
新農合報銷與新農合大病保險補償實行一站式即時結報
符合新農合大病保險補償范圍的參合居民在即時結報定點醫療機構住院治療的，出院結算實行新農合報銷與新農合大病保險補償一站式即時結報。參合居民在不能實行即時結報的定點醫療機構住院治療的，先到統籌地區新農合經辦機構辦理新農合報銷，再到商業保險經辦機構辦理新農合大病保險補償。
參合居民辦理新農合大病保險補償需要的材料包括：參合居民身份證或戶口簿原件、參合證（卡）原件、醫藥費用明細清單、出院小結及診斷證明、新農合報銷憑證、其他需提供的證明材料。參合居民新農合大病保險補償所需材料齊全的，商業保險經辦機構要即時辦理補償；材料不全的，由商業保險經辦機構一次性告知所需材料，最大限度的方便參合居民補償。
每年1月15日前將大病保險資金的80%撥付至商業保險機構
各統籌地區新農合經辦機構按照本地區參合人口數量和省確定的年度人均籌資標準核算當年度新農合大病保險資金額度，直接從新農合基金支出戶中列支。各統籌地區新農合經辦機構于每年 1月15日前將新農合大病保險資金的80%撥付至商業保險機構，剩余的20%經省衛生行政部門會同有關部門考核后于當年9月底前撥付。新農合大病保險資金財務列支和會計核算辦法按照新農合基金財務會計制度有關規定執行。
下一步，省衛生行政部門委托省級機關政府采購中心發布招標公告、組織商業保險機構報名投標，組織專家進行評標，招標確定商業保險機構。省衛生行政部門與中標的商業保險機構簽訂新農合大病保險服務協議，原則上3年為一個服務周期，協議中可對商業保險機構超額結余及政策性虧損建立相應的動態調整機制。
商業保險機構要按照省級衛生行政部門衛生信息化建設的有關標準和要求，組建全省及其分支機構新農合大病保險補償信息系統，實現省、市、縣三級網絡系統互聯互通，與省級衛生信息資源綜合平臺和統籌區域新農合信息平臺實現有效對接，共享新農合大病保險補償信息。
責任編輯：王曉亮
本文相關新聞
網友評論[點擊評論]
